Directe toegankelijkheid

Vanaf 1 juni 2012 zijn wij als praktijk direct toegankelijk. Dit betekent voor u, dat u om een afspraak bij ons te maken, geen verwijzing meer nodig heeft van uw huisarts. Indien u onder behandeling bent van een specialist, dan heeft u wel een verwijzing nodig.

    Vragenlijst in het kader van Directe Toegankelijkheid


  1. Voornaam *

  2. Achternaam *

  3. E-mailadres *

  4. Geboortedatum *

  5. Adres *

  6. Woonplaats *

  7. Mobiel nr. *

  8. Vast telefoon nr.

  9. Sofinummer *

  10. Motief consult *

Algemeen

  1. Heeft u de afgelopen 5 jaar een ongeluk of operaties gehad aan voeten/benen/rug? *
    NeeJa

  2. Heeft u onbegrepen tekenen of symptomen na recent trauma of operatie? *
    NeeJa

  3. Is lopen of staan onmogelijk? *
    NeeJa

  4. Heeft u al langer bestaande (onverklaarbare) koorts? *
    NeeJa

  5. Heeft u het afgelopen jaar onverklaarbaar gewichtsverlies (> 5 kg/maand) gehad? *
    NeeJa

  6. Gebruikt u langdurig( > 1 maand) corticosteroïden(ontstekingsremmende middelen)? *
    NeeJa

  7. Heeft u constante pijn die niet afneemt in rust of bij verandering van positie? *
    NeeJa

  8. Heeft u kanker in de voorgeschiedenis gehad? *
    NeeJa

  9. Ervaart u pijn die 's nachts blijft of erger wordt? *
    NeeJa

  10. Heeft u last van tintelingen of een doof gevoel in de voet(en) of benen? *
    NeeJa

Toevoeging m.b.t. regio lage rug

  1. Heeft u een vormafwijking in uw rug (scoliose)? *
    NeeJa

  2. Heeft u een steeds sterker wordende pijn in uw rug, zonder verklaarbare reden? *
    NeeJa

  3. Ervaart u een duidelijke beperking bij het vooroverbuigen van uw rug? *
    NeeJa

  4. Intraveneuze toediening(d.m.v.injectie) van medicijnen? *
    NeeJa

  5. Heeft u last van incontinentie voor urine en/of ontlasting? *
    NeeJa

  6. Rijbroekanesthesie: ervaart u ongevoeligheid van de huid bij aanraking in het gebied, dat door een rijbroek wordt bekleed? *
    NeeJa

  7. Ervaart u uitvalsverschijnselen in één been/benen? *
    NeeJa

  8. Ervaart u ernstige beperkingen bij het lopen? *
    NeeJa

Toevoeging m.b.t. Diabetes Mellitus

  1. Heeft u tekenen en symptomen van infectie(huid ziet rood/warm/dik)? *
    NeeJa

  2. Heeft u de afgelopen periode in een korte tijd een forse vormverandering in uw voet(en) gezien? *
    NeeJa

Toevoeging m.b.t. Reumatische aandoeningen

  1. Heeft u tekenen of symptomen van jicht in de voet(en)? *
    NeeJa

  2. Heeft u tekenen en symptomen van infectie in de voet(en) en benen? *
    NeeJa

Ik heb het Privacy Statement gelezen en ga hiermee akkoord.